FORMULÁRIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO DE AUTOMÓVEL
indicado por:
nome do solicitante:
telefone comercial:
residencial:
celular:
fax:
email:
DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO
proprietário:
pessoa física
pessoa jurídica
cnpj:
data de nascimento:
/
/
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
DADOS DO VEÍCULO
fabricante:
marca:
modelo:
ano/mod:
/
possui alarme ou dispositivo anti furto?
sim
não
qual:
trata-se de renovação de seguro ?
sim
não
qual cia:
vencimento:
/
/
bônus atual:
%
classe:
houve algum sinistro na vigência passada?
sim
não
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
nome:
data nasc.:
/
/
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
tempo de habilitação:
anos profissão:
escolaridade:
possui quantos carros na residência:
carro(s)
possui garagem ou estacionamento fechado
na residência
no trabalho
na faculdade, escola, etc.
não utiliza o carro para ir ao trabalho
não utiliza o carro para ir a escola, faculdade, etc.
uso do veículo:
somente lazer
lazer e locomoção diária
no trabalho
para o trabalho
Ida e volta ao trabalho
ida e volta ao trabalho
/faculdade
endereço de pernoite do veículo?
cep de pernoite:
Usa o veículo para visitar cliente, fornecedores ou para vendas?
sim
não
Reside com pessoas com idade de 16 a 25 anos :
sim
não (caso afirmativo relacionar abaixo)
OUTROS CONDUTORES
nome1:
data nasc.:
/
/
tempo de habilitação:
anos
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
dirige quantos dias da semana:
dias
nome2:
data nasc.:
/
/
tempo de habilitação:
anos
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
dirige quantos dias da semana:
dias
nome3:
data nasc.:
/
/
tempo de habilitação:
anos
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
dirige quantos dias da semana:
dias
nome4:
data nasc.:
/
/
tempo de habilitação:
anos
estado civil:
solteiro
casado
união estável
viúvo
separado/divorciado
dirige quantos dias da semana:
dias
Descrição do uso do veículo:
(Faça abaixo um breve relato referente ao tipo de utilização de seu veículo e quais condutores o dirigem)
Ex.: Utilizo o veículo durante a semana e meu filho utiliza nos finais de semana ou usa as vezes.
