FORMULARIO PARA COTAÇÃO DE SEGURO RESIDENCIAL
indicado por:
nome do solicitante:
telefone comercial:
residencial:
celular:
fax:
email:
DADOS DO SEGURADO
nome do segurado:
pessoa física
pessoa jurídica
data de nascimento:
/
/
DADOS DO IMÓVEL
Endereço:
cidade:
estado:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
CEP:
tipo de construção:
alvenaria
madeira
misto
tipo de residência:
apt. habitual
casa habitual
apt. de veraneio
casa de veraneio
Localizada dentro de condomínio fechado?
sim
não
Possui algum sistema de segurança (alarme, cerca elétrica, vigia, porteiro 24 hrs, etc...):
trata-se de renovação de seguro ?
sim
não
qual cia:
vencimento:
/
/
bônus atual:
%
classe:
COBERTURAS QUE DESEJA CONTRATAR
incêndio : R$
danos elétricos : R$
roubo de bens diversos : R$
roubo de artigos de som , imagem, computadores etc.: R$
quebra de vidros: R$
resp. civil familiar: R$
vendaval : R$
Caso você não consiga enquadrar alguma cobertura , favor descrever abaixo:
